Файл текстовой версии: 5,8 кб

Образец документа:

Приложение N 7 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
                                             УТВЕРЖДЕНА
                                    Приказом Министерства
                                    здравоохранения и социального
       --T-T-T-T-¬                  развития Российской Федерации
Штамп   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  от 12 февраля 2007 г. N 110
       L-+-+-+-+--
Код медицинской организации
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                    Форма N 148-1/у-04 (л)
-----------------------------------------------------------------------------
¦Код ка- ¦Код нозологи- ¦Источник фи- ¦% оплаты:    ¦  Код лекарственного   ¦
¦тегории ¦ческой формы  ¦нансирования:¦(подчеркнуть)¦       препарата       ¦
¦граждан ¦(по МКБ-10)   ¦(подчерк-    ¦             ¦(заполняется в аптеке) ¦
¦        ¦              ¦нуть)        ¦1. Бесплатно +-----T-----T-----T-----+
¦        ¦              ¦1. Федераль- ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦ный          ¦2. 50%       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦2. Субъект   ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦РФ           ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦        ¦              ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-----T--+-----T-----T--+3. Муници-   ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦пальный      ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦S ¦S ¦S ¦L ¦L ¦L ¦. ¦L ¦             ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+-------------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+---
                                              --T-¬ --T-¬
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 200_ г.
                                              L-+-- L-+--
                                            --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                            L-+-- L-+-- L-+-+-+--
-------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦   СНИЛС    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-¬
¦N страхового¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.|   Rp:
....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........|
....|....|...Signa:................. ........|.........|.........|
------------------------------------------------------------------
 --T-T-T-T-¬  (код врача, фельдшера)
 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Подпись и личная печать врача (фельдшера)   М.П.
 L-+-+-+-+--
   Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
                          зачеркнуть)
  ----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----
------------------------------------------------------------------
¦Отпущено по рецепту:              ¦Торговое наименование        ¦
¦                                  ¦и дозировка:                 ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дата отпуска: "__" _______ 200_ г.¦Количество:                  ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Приготовил:                       ¦Проверил:     Отпустил:      ¦
-----------------------------------+------------------------------
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
------------------------------------------------------------------
¦Корешок рецептурного бланка  ¦Способ применения:                ¦
¦Наименование                 ¦Продолжительность _____ дней      ¦
¦лекарственного препарата:    ¦                                  ¦
¦                             ¦Количество приемов в день: ___ раз¦
¦Дозировка: __________________¦На 1 прием: __________________ ед.¦
------------------------------+-----------------------------------

Приложения к документу:

  • Рецептурный бланк. Форма N 148-1/у-04 (л).rtf (Rich Text Format)

Какие документы есть еще:

  • Все документы из раздела «Здравоохранение»
  • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»: