Файл текстовой версии: 5,2 кб

Образец документа:

Приложение N 8 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ
                       ШТРИХ-КОДА
                     -- - - - - - ¬
                     ¦            ¦          УТВЕРЖДЕНА
                     L- - - - - - - Приказом Министерства
Медицинская организация              здравоохранения и социального
                                    развития Российской Федерации
                                    от 12 февраля 2007 г. N 110
       --T-T-T-T-¬
       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+--
Штамп
Код ОГРН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                    Форма N 148-1/у-06 (л)
                       ------------------------------------------
  Код    Код нозологи- ¦Источник финанси-    ¦% оплаты из¦Рецепт¦
категории ческой формы  ¦рования:             ¦источника  ¦дейст-¦
граждан  (по МКБ-10)   ¦1) федеральный бюджет¦финансиро- ¦вите- ¦
                       ¦2) бюджет субъекта   ¦вания:     ¦лен в ¦
--T-T-¬  --T-T-T-T-¬    ¦Российской Федерации ¦1) 100%    ¦тече- ¦
¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦3) муниципальный     ¦2) 50%     ¦ние 1 ¦
L-+-+--  L-+-+-+-+--    ¦бюджет               ¦(нужное по-¦месяца¦
                       ¦(нужное подчеркнуть) ¦дчеркнуть) ¦      ¦
                       ----------------------+-----------+-------
                                            --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                            L-+--.L-+--.L-+-+-+--
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
        --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Дата     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
рождения L-+--.L-+--.L-+-+-+--       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
N страхового   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
медицинского   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
N   медицинской   карты   амбулаторного больного (история развития
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________
                     --T-T-T-T-T-¬ ------------------------------
Код врача (фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                            ¦
Выписано:             L-+-+-+-+-+-- ¦  (заполняется специалистом ¦
                                   ¦    аптечного учреждения)   ¦
Rp:                                 ¦Отпущено по рецепту:        ¦
___________________________________ ¦Дата отпуска _______________¦
___________________________________ ¦Код лекарственного          ¦
D.t.d.                              ¦препарата __________________¦
Дозировка _________________________ ¦Торговое наименование ______¦
Количество единиц _________________ ¦____________________________¦
Signa _____________________________ ¦____________________________¦
Подпись врача (фельдшера) _________ ¦Количество _________________¦
и личная печать врача               ¦На общую сумму _____________¦
(фельдшера) _______________________ ¦____________________________¦
                     М.П.          ------------------------------
  Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
                          зачеркнуть)
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
__________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА   Серия _______________ N ___________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней  Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз   препарата: ________________
На 1 прием: _____________________ ед.  Дозировка: ________________

Приложения к документу:

  • Рецептурный бланк. Форма N 148-1/у-06 (л).rtf (Rich Text Format)

Какие документы есть еще:

  • Все документы из раздела «Здравоохранение»
  • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»: