Акт отбора смывов бланк

Документ относится к группе протокол. рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном

Документ относится к группе «Протокол». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 3.34 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Микробиологическая лаборатория
отделение санитарной бактериологии

ПРОТОКОЛ N
бактериологического исследования смывов

от "__" __________ 200__ г.

Место отбора проб: ________________________________________________________
Дата отбора проб: __________ Дата и время доставки: _______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего отбор пробы: _______________________
Направлено отделом: _______________________________________________________
Цель исследований: ________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ  1

---------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Место   ¦БГКП  ¦Стафилококки ¦Патогенные ¦Псевдомонады ¦Прочие м/о ¦
¦п/п  ¦снятия  ¦      ¦             ¦э/бакт     ¦             ¦           ¦
¦     ¦смыва   ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
------+--------+------+-------------+-----------+-------------+------------

Дата выдачи ответа ________________________________________________________
Анализ провел: ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Источник — Приказ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» от 10.02.2006 № 37

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,
              испытательный центр, Государственный реестр N)
                      Микробиологическая лаборатория
                    отделение санитарной бактериологии
                                ПРОТОКОЛ N
                 бактериологического исследования смывов
                                                от "__" __________ 200__ г.
Место отбора проб: ________________________________________________________
Дата отбора проб: __________ Дата и время доставки: _______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего отбор пробы: _______________________
Направлено отделом: _______________________________________________________
Цель исследований: ________________________________________________________
                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ <*>
------T--------T------T-------------T-----------T-------------T-----------¬
¦N    ¦Место   ¦БГКП  ¦Стафилококки ¦Патогенные ¦Псевдомонады ¦Прочие м/о ¦
¦п/п  ¦снятия  ¦      ¦             ¦э/бакт     ¦             ¦           ¦
¦     ¦смыва   ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
L-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+------------
Дата выдачи ответа ________________________________________________________
Анализ провел: ____________________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
                                      (Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., подпись, дата)

———————————

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).

(c) Ôåäåðàëüíîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè», 2006-2022 ã.

Ðàçðàáîòêà è ïðîäâèæåíèå ñàéòà — FMF

Àäðåñ: 163001, Àðõàíãåëüñêàÿ îáëàñòü, ã. Àðõàíãåëüñê, ïð. Òðîèöêèé, ä. 164, êîðïóñ 1

Òåë.: +7 (8182) 27-64-83

Ýë. ïî÷òà: arkh@fbuz29.rospotrebnadzor.ru

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,
              испытательный центр, Государственный реестр N)
                      Микробиологическая лаборатория
                    отделение санитарной бактериологии
                                ПРОТОКОЛ N
                 бактериологического исследования смывов
                                                от "__" __________ 200__ г.
Место отбора проб: ________________________________________________________
Дата отбора проб: __________ Дата и время доставки: _______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего отбор пробы: _______________________
Направлено отделом: _______________________________________________________
Цель исследований: ________________________________________________________
                       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ <*>
------T--------T------T-------------T-----------T-------------T-----------¬
¦N    ¦Место   ¦БГКП  ¦Стафилококки ¦Патогенные ¦Псевдомонады ¦Прочие м/о ¦
¦п/п  ¦снятия  ¦      ¦             ¦э/бакт     ¦             ¦           ¦
¦     ¦смыва   ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
+-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦     ¦        ¦      ¦             ¦           ¦             ¦           ¦
L-----+--------+------+-------------+-----------+-------------+------------
Дата выдачи ответа ________________________________________________________
Анализ провел: ____________________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением _____________________________________________________
                                      (Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией ___________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., подпись, дата)

———————————

<*> Результаты исследований распространяются только на представленные образцы (пробы).

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Акт Отбора смывов


Скачать в формате doc

Акт №

Отбора смывов

от «___»________________
20               г.

Город (район, населенный пункт)_____________________________________

Место отбора
проб__________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата  и время отбора
_________________________________________________

Мною, ______________________________________________________________

(должность
представителя госветслужбы ,
фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в присутствии представителя организации (владельца
продукции)

__________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя,
отчество)

Условия транспортировки: проба опечатана (да, нет), в термоконтейнере (да, нет)

Причина отбора смывов:  для направления в лабораторию для проведения испытаний                                               
                                                                                                  (другое – указать)

___________________________________________________________________________________

№ пробы

Регистрационный 

Место отбора

Наименование смыва

Исследуемые показатели

Результаты

Дополнительный
сведения____________________________________________________________

Представитель госветслужбы
__________________  
______________________

                                                                  
(подпись)                     (фамилия, имя, отчество)

Представитель организации 
__________________  
_______________________

                                                         
( подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

Пробы доставлены 
«______» ____________________ 200___г. ________час.
____мин.


Adblock
detector